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最终诊断

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113.规范与习惯
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    每个行业有每个行业的规范,细分到行业内部,其实每个岗位也都有各自需要遵守的规范。

    有光就有影子,书写规范意味着内容繁复,自然会滋生出不成文的各种缩写习惯。

    有些时候因为人人都学会了这些缩写,觉得方便,反而忘记了原本的行业书写规范。当监察规范的人也都习惯了缩写,规范就会被扔进汪洋大海里,再也捡不起来了。

    在祁镜眼里,医疗鉴定或许会因为习惯了诊断后面加“问号”,而放松标准。

    但真进了司法流程,错的终究是错的。

    按规定,影像学的诊断意见分好几种书写方式。

    有能根据主诉和影像直接确诊的,仅根据影像就能排除原有诊断的,也有怀疑某种疾病的,或者在治疗中进行复查,影像表现符合临床医生判断的。

    每一种都有各自的书写方式,用词都不同。

    当有怀疑诊断时,最简单的就是前面加“考虑”二字,或者在诊断加怀疑性后缀词。

    可能、不排除、待排除都可以用。

    有些谨慎的读片医生还会再加一句:建议进一步检查,建议必要时再行复查,等等。

    而且影像学诊断意见里填的内容和临床诊断不一样,需要先概括性描述所看到的证据,然后再用括号写下自己的诊断意见。

    祁镜拿着照片,说道:“就比如这个右上肺周围型肺癌,正确写法是:右肺上叶xxx病变,考虑周围型肺癌可能性大。”

    陆子姗听后尴尬地笑了笑,没想到一项诊断意见竟然能写出那么长一大段来:“这是不是太复杂了?”

 

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